0545-471897 Spoed toets 1, herhaalrecepten toets 2

Inschrijfformulier

Inschrijving Huisartsenpraktijk de IJsvogel
Voordat u patiënt kunt worden bij Huisartsenpraktijk de IJsvogel wenst de praktijkhouder eerst een kennismakingsgesprek. U kunt deze afspraak inplannen met een van de assistentes binnen onze praktijk. Wilt u overstappen en bent u patiënt bij een andere huisarts binnen Eibergen? Dan verzoeken wij u eerst de overstap te melden bij uw huidige huisarts.

Onderstaand vindt u het inschrijfformulier. Deze kunt u NIET digitaal naar ons toezenden. Dit komt omdat wij eerst een kennismakingsgesprek wensen binnen de praktijk. Mocht u na het kennismakingsgesprek patiënt willen worden binnen onze praktijk verzoeken wij u het inschrijfformulier in te vullen/af te leveren bij de assistente (inschrijfformulier ook op papier beschikbaar in de praktijk). Vanaf het moment van kennismakingsgesprek/inleveren inschrijfformulier bent u patiënt bij Huisartsenpraktijk de IJsvogel.

Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen?
(bijv. penicilline, lactose)
Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?
Leefstijl
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens
aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim.
Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk
voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
Datum: Handtekening: