Inschrijfformulier | De IJsvogel

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens
aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim.
Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk
voor het leveren van medische zorg.

Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling

Ja
Nee

Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners

Nee, nooit
Nee, tenzij

Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling
Ja, onder voorbehoud

Persoonsgegevens
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletters
Roepnaam*
Geboortedatum*
Geboorteplaats
Geslacht*	Man Vrouw
Beroep
Burgerlijke staat

Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
E-mail*

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Naam zorgverzekeraar*
Verzekeringsnummer*
Verzekering begindatum*
BurgerServiceNummer*

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Naam
Adres
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Naam
Adres
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail

Inschrijving Praktijk De IJsvogel

Medische informatie

Accreditatie

Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof	Bijwerking

Gebruikt u medicijnen?*	Ja Nee
Naam geneesmiddel	Hoeveel mg	Gebruik per dag

Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?	Welk probleem heeft u?

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
	Bij u	In uw familie

Suikerziekte	Ja Nee	Ja Nee
Hart/vaatziekte	Ja Nee	Ja Nee
Nierziekte	Ja Nee	Ja Nee
Hoge bloeddruk	Ja Nee	Ja Nee
Astma of COPD	Ja Nee	Ja Nee
Epilepsie	Ja Nee	Ja Nee

Andere ziekten	Bij u	In uw familie
	Ja Nee	Ja Nee

Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?	Ja Nee
Zo ja, welke

Bent u onder behandeling van een specialist?	Ja Nee
Zo ja, bij wie / welk ziekenhuis
Bent u wel eens geopereerd?	Ja Nee
Zo ja, waaraan en wanneer?

Heeft u ooit een ongeval gehad?	Ja Nee
Zo ja, wanneer,
Zijn er blijvende gevolgen?

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn? Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl
Rookt u?	Ja Nee	Zo ja, hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?
Gebruikt u alcohol?	Ja Nee	Zo ja, hoeveel consumpties per dag/ per week?
Gebruikt u drugs?	Ja Nee	Zo ja, welke

Krijgt u een griepvaccinatie?	Ja Nee
Zo ja, waarom

Overige opmerkingen
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
Datum:		Handtekening:

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen	Ja Nee
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling	Ja Nee
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen	Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners	Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud